[医保改革]北海市医保个账改革政策知识问答

答：此次改革是党中央、国务院部署推动的一项重点改革，改革的核心是通过建立普通门诊统筹制度、改进职工个人账户计入办法等措施，使原来职工医保门诊保障由个人积累模式向互助共济模式转变。简单地说，一是将单位参保缴费部分全部划入职工基本医疗保险统筹基金池，用于报销大家在普通门诊看病就医发生的医疗费用；二是在职人员个人缴纳的医保费（2%）全部返还至个人账户，退休人员统一按定额每人每月98元划入个人账户（养老金平均水平的2.5%北海市是自治区14个地级市中较高的一档）。改革后个人账户余额可继续使用，同时实行个人账户家庭共济。通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

答：国家从建立职工基本医疗保险制度开始，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，改革前医保基金保障住院和门诊慢性病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着经济社会发展，个人账户的局限性日益凸显，健康人群和非健康人群个人账户积累差距大且不能共济使用，“有病的不够花，没病的用不了”，还存在部分参保人违法套取个人账户基金的现象。

因此推进此项改革，在机制上补齐保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。从个人角度来看，部分人群划入个人账户的资金有所减少，但从整体来看，职工因此获得了门诊共济保障的权益，常见病、多发病的抗风险能力大大提高。尤其是对于身体健康状况较差的退休职工而言，受到年龄的影响，接受门诊治疗的可能性更高，享受门诊共济保障的概率也就更大，而且报销比例比在职职工高5%，所以个人账户改革对退休职工而言意义更大。

答：根据国家、自治区统一部署，2021年12月自治区出台了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，2022年起全面启动职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。北海采取两步走的方式，2022年先建立门诊统筹制度，自2023年起再改革个人账户计入办法。也就是说，2022年北海参保职工已经先行享受到了普通门诊统筹报销待遇。2023年再进行个人账户改革。这次改革，一方面继续保留了职工医保个人账户设置和功能，另一方面把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实减轻群众就医负担。

答：一是新增了普通门诊报销。北海市于2022年1月起建立职工门诊统筹，在职职工发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按一级及以下、二级、三级定点医疗机构60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，退休人员在此基础上分别再提高5%。

二是提高了门诊特殊慢性病的保障待遇。建立了特殊药品单列门诊统筹支付制度，将以往需住院才能享受医保报销的33种价格比较高的特殊药品纳入门诊保障范围。

答：一是优化参保人员门诊特殊慢性病认定流程。根据国家部署，为不断提升广大基层患者“两病”服务便利度和可及性，我市将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构（如乡镇卫生院、社区卫生服务中心），方便参保群众享受政策红利。

二是提高异地就医人群门诊保障水平。按规定备案或转诊到自治区内、自治区外参保人选定的定点医疗机构接受门诊治疗，统筹基金支付比例不降低；对于参保人跨统筹区或跨制度间转移的，广西区域内门诊特殊慢性病的资格，各地互认。

三是实现门诊特殊慢性病病种跨省直接结算双向开通。北海市作为广西区唯一的试点城市，推进门诊特殊慢性病跨省直接结算工作改革，提前实现门诊特殊慢性病病种跨省直接结算双向开通工作。参保人取得高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能不全（肾透析）、器官移植抗排异治疗病种门诊特殊慢性病待遇资格，并已办理异地就医备案，在已开通门诊特殊慢性病跨省直接结算的统筹区治疗门诊特殊慢性病时，凭医保电子凭证或社会保障卡，即可享受异地就医跨省直接结算，进一步方便参保群众跨省看病就医的同时减轻“跑腿、垫资”的压力。

答：参保职工凭医保电子凭证或社会保障卡到开通门诊统筹结算服务的定点医疗机构门诊就医，发生的门诊治疗费用直接结算。参保人在异地定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用也可以享受门诊统筹待遇，在自治区内、自治区外已开通异地就医直接结算的定点医疗机构发生的门诊治疗费用直接结算，按规定享受待遇；在自治区外未开通跨省门诊直接结算的定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用需自费结算，再持门诊病历、发票、清单等材料向参保地医保经办机构申请手工报销。

答：本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近保障，减轻费用负担。广西将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，让群众享受到实实在在的红利。目前广西已建立医保药品“双通道”管理机制，北海正在推进“双通道”药品在医保定点零售药店直接结算工作，逐步实现门诊统筹在定点医疗机构扩展到定点零售药店，由定点医疗机构和定点零售药店两个渠道提供谈判药品、门诊特殊慢性病用药、国家基药供应保障，实行统一的支付政策。

这一工作落实后，参保患者在定点医疗机构就诊，医师开具外配处方，患者在处方有效期内到开通“双通道”服务的定点零售药店购药，购药费用直接结算并享受与定点医疗机构同等的门诊报销待遇。

答：一是提高我市恶性肿瘤等三大门诊特殊慢性病的报销比例。自2023年1月1日起，北海市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊治疗三大门诊特殊慢性病报销比例由原来的在职参保人员85%、退休参保人员92%分别提高至在职参保人员90%、退休参保人员95%，为全广西最高。以恶性肿瘤患者退休职工陆某为例，陆某在北海市三级定点医院进行恶性肿瘤门诊化疗一个疗程总医疗费用达14000元，其中自费项目的费用为305元，改革前，扣除门诊特殊慢性病100元的起付标准，按规定计算可报销（14000-305-100）x92%= 12507.4元。改革后，按规定计算可报销（14000-305-100）x95%= 12915.25元，较改革前多报销了407.85元。

二是提高城镇职工大额医疗费用保障水平。自2023年1月1日起,参保职工（含退休人员）年度内因病住院治疗发生符合基本医疗保险政策规定的起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的甲、乙、丙类医药费个人自付部分，由职工大额医疗费用统筹按照50%的比例予以支付。以患有不稳定型心绞痛退休人员李某为例，年内第一次在北海市人民医院就医总医疗费用32559元，其中床位费70元，甲类3654.94元，乙类6648.02元，丙Ⅰ类9216元，丙Ⅱ类12244元，自费项目费用为726.04元，按原政策规定可报销21263.27元；按新政策规定可报销26248.12元，较改革前多报销4984.85元。